富山福祉短期大学では、臨床美術士と地域を繋ぎ、臨床美術士が地域で活躍する支援をしております。
下記に登録いただくと、本学より適宜、情報提供させていただきます。

【共創福祉センター】臨床美術士派遣名簿への登録願

【共創福祉センター】臨床美術士派遣名簿への登録願フォーム

私は富山福祉短期大学【共創福祉センター】臨床美術士派遣名簿へ登録することを希望します。
※この手続きは派遣名簿への登録であり、派遣を保障するものではありません。
 登録者の中から選考し派遣を要請する際にはご連絡いたします。
※共創福祉センターでは記載内容についての守秘義務を厳守します。

下記のフォームより項目をご記入頂きお申し込みください。なお、半角カタカナはご使用にならないでください。
*の印がついた項目は、必須項目となっております

お名前*

お名前(ふりがな)*

日本臨床美術協会
会員番号*

郵便番号*

半角数字
例)〒123-4567  郵便番号検索

ご住所*

お電話番号(携帯)*

半角数字 例)012-345-6789

お電話番号(自宅)

半角数字 例)012-345-6789

E-MAIL(携帯)*


半角数字 例)xxxxxx@xxx.xx.jp

E-MAIL(PC)
データのやりとりをする際に必要です。


半角数字 例)xxxxxx@xxx.xx.jp

平成26年度の
臨床美術活動実績
(箇条書きで記入)

例)・○○地域包括支援センター5回 ・○○研修会1回

派遣希望情報

1.希望する現場*



2.どの程度活動できますか(おおよそ)*


3.どうしても活動できない曜日


4.ボランティアのセッション依頼


5.現在個人で実施されている教室
(ご記載いただいた場合、本学で実施するセミナーなどにおいて臨床美術講座のご案内一覧の中に掲載させていただきます。 2つ以上の教室を実施されている方は、下の「その他補足事項」に同項目をご記載ください。)

「講座名」:
「場 所」:
「所在地」:
「対 象」:
「実施日時」:※不定期の場合は、”不定期”と記載ください。

「参加費」:
「連絡先」:※掲載してもよい連絡先をご記載ください。

「備 考」:

その他補足事項

例)・仕事がシフト制のため事前に連絡いただければ調整可能です。

この問い合わせフォームはSSL認証によって暗号化されて送信されます。
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